Laporan Insiden
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Nama Pasien
*
No. RM
*
Tanggal Lahir
*
contoh : 20-02-2002
Ruangan / Unit
*
— Pilih —
Admisi
IGD
IPT
LABORATORIUM
FARMASI
RADIOLOGI
IBS
GIZI
CSSD
IPS
KEUANGAN
MANAJEMEN
GRAHA
PAVILIUN
ICU/NICU/PICU/ISO
Kejadian Tanggal Jam
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Penanggung Biaya
*
Umum
BPJS Kesehatan
Asuransi Swasta
Perusahaan
Tanggal Masuk Rumah Sakit
*
contoh : 20-02-2002
Jam
*
contoh : 20:00
Tanggal Kejadian
*
contoh : 20-02-2002
Jam Kejadian
*
contoh : 20:00
Tipe Insiden
*
Kronologis (secara singkat)
*
Jenis Insiden
*
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
Kejadian Tidak DIharapkan (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
*
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lain
Keluarga/Pendamping Pasien
Pasien
Pengunjung
Lainnya
Insiden Terjadi Pada :
*
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lain
Keluarga/Pendamping Pasien
Pasien
Pengunjung
Insiden Menyangkut Pasien
*
Rawat Inap
Rawat Jalan
UGD
Lainnya
Tempat Insiden
*
Insiden Terjadi Pada Pasien : (kasus penyakit/ spesialisasi)
Penyakit Dalam
THT
Kulit & Kelamin
Anak
Mata
Jantung
Obgyn
Saraf
Paru
Bedah
Anastesi
Jiwa
Lainnya
Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
*
Unit kerja Penyebab
Akibat Insiden Terhadap Pasien
*
Kematian
Cedera Irreversible(berat)
Cedera Reversibel(sedang)
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Apakah kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Di Unit Kerja Anda?
*
Ya
Tidak
Rekomendasi/Solusi Dan Investigasi Sederhana
*
Penyebab Masalah
Akar Masalah
Rekomendasi/Solusi
Penanggung Jawab
Tanggal
contoh : 20-02-2002
Jam
contoh : 20:00
Pembuatan Laporan
Grading Risiko Kejadian
*
Biru
Hijau
Kuning
Merah
Keterangan : Grading kuning dan merah lanjutkan RCA oleh tim KPRS
Kirim
